Dott. Aldo Di Fazio Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni - Dottore di Ricerca in Patologia Medico Legale e Tecniche Criminalistiche
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IL SAFETY WALK ROUND: STRUMENTO DI ANALISI DEL RISCHIO CLINICO
 
 
Aldo Di Fazio
Professione
Didattica
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CERTIFICAZIONE- REQUISITI DI BASE
Safety Walk Round
Responsabilità Professionale
PRIMA CONVENTION DEI CLINICAL RISK MANAGER - BARI 2-4 LUGLIO 2015
 
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Safety Walk Round
Slides presentate al Ministero della Salute nel marzo 2012, relative al "modello materano" di visite proattive. Nel maggio del 2000 l’Institute For HealthCare Improvement di Boston (IHI) riunì un gruppo di esperti per progettare un sistema di cure che fosse molto più sicuro ed economico di quello allora presente. Il progetto, chiamato Idealized Design of the Medication System (IDMS),vide l’impegno di 30 esperti tra medici, infermieri, farmacisti ed altri professionisti, provenienti da diverse organizzazioni . Tra questi il Dottor Allan Frankel, anestesista e allora direttore del Patient Safety per il Partners HealthCare System di Boston, Massachusetts. Durante i vari meeting emerse un elemento di rilevante importanza: la necessità di trovare soluzioni che permettessero di diffondere la cultura della sicurezza nel sistema sanitario e, nel contempo, di coinvolgere attivamente il gruppo dirigenziale nella promozione della sicurezza del paziente. Fu proprio questa duplice esigenza a far nascere in Allan Frankel l’idea del Safety WalkRound™ . Patient Safety WalkRounds (PSWR) Migliorare la sicurezza del paziente deve essere fra le priorità di ogni sistema sanitario. Questo obiettivo diventa perseguibile solo se alla base vi è una diffusa cultura della sicurezza e diventa raggiungibile se si condividono alcuni valori fondamentali come la trasparenza, la collaborazione tra operatori, la comunicazione, l’impegno per il miglioramento continuo della qualità e la disponibilità a mettere in discussione le proprie convinzioni e il proprio operato. Un aspetto fondamentale nella promozione della sicurezza del paziente è che tutti i soggetti di una organizzazione sanitaria vengano direttamente coinvolti e interagiscano in forma sinergica. Negli ultimi anni è costantemente cresciuta la consapevolezza della necessità del coinvolgimento non solo dei pazienti e delle loro famiglie ma anche della dirigenza; nel 2000 Leape enfatizzò, infatti, che “il cambiamento necessita del sostegno della dirigenza”. Nel 2000 Frankel sviluppò i WalkRounds come strumento per promuovere e rendere visibile l’impegno attivo da parte dei dirigenti nella promozione della sicurezza del paziente ed inculcare le idee sulla sicurezza nel sistema sanitario. Egli sosteneva che le informazioni acquisite durante i WalkRounds, se analizzate opportunamente, avrebbero potuto orientare i cambiamenti necessari per rendere il sistema sicuro attraverso il circolo virtuoso informazione - analisi - azione - feedback. Tale circolo avrebbe, quindi, potuto autoalimentarsi coinvolgendo la dirigenza, educando i clinici e i manager, per portare al miglioramento continuo. I Safety WalkRounds consentono di concretizzare il principio del coinvolgimento di tutti e si rivelano come potente strumento per diffondere e consolidare la cultura della sicurezza del paziente. I vantaggi L’obiettivo dei Safety WalkRounds è quello di incoraggiare un dialogo aperto sui problemi relativi alla sicurezza del paziente al fine di diffondere tale cultura e promuovere azioni di miglioramento. La conversazione face to face, tra i dirigenti e il personale di prima linea, in materia di sicurezza del paziente costituisce l’essenza di tale metodo ed è il catalizzatore essenziale per il miglioramento. Questa interazione diretta offre un’importante opportunità per entrambe le parti: i dirigenti, scendendo in campo, possono acquisire nuove informazioni su quasi eventi, errori, pericoli e rendere visibile il proprio impegno nel miglioramento della sicurezza del paziente sottolineandone, così, la priorità organizzativa; lo staff di prima linea ha, invece, la possibilità di condividere le proprie preoccupazioni con i dirigenti. I Safety WalkRounds oltre a permettere ai dirigenti e al personale di prima linea di incontrarsi e collaborare strettamente per migliorare la sicurezza del paziente, hanno dimostrato di essere uno strumento efficace per l’identificazione dei rischi e degli eventi avversi e per la conseguente adozione di misure di contenimento e di prevenzione. Il Safety WalkRound offre, dunque, molteplici vantaggi: · consente di identificare i rischi e prendere provvedimenti, anche immediati, rispetto agli stessi; · permette di implementare le soluzioni migliori rispetto al contesto specifico; · ha un alto valore formativo di tutte le persone coinvolte; · permette il coinvolgimento attivo della dirigenza nella sicurezza del paziente e l’incontro con il personale di prima linea; · contribuisce in maniera rilevante allo sviluppo della cultura istituzionale della sicurezza del paziente; · ha un basso costo poiché non richiede personale, strutture o infrastrutture. · Il metodo Il Safety WalkRound si realizza con l’effettuazione, da parte di un gruppo dirigenziale, di una visita, percorrendo insieme agli operatori i corridoi e le stanze delle unità operative. Durante tale “giro” il personale viene invitato a raccontare eventi, fattori causali o concomitanti, quasi eventi e problemi potenziali. Questo sistema stimola il personale ad osservare comportamenti e pratiche con un occhio critico facilitando, in tal modo, l’identificazione dei rischi. Un valore aggiunto importante deriva dal fatto che le informazioni raccolte in questo processo spesso hanno già la soluzione nella descrizione dell’evento e quindi possono portare talvolta alla introduzione di una immediata modifica che migliora da subito il processo assistenziale e la sicurezza. I referenti identificano delle priorità fra gli eventi e l’èquipe clinico - assistenziale sviluppa soluzioni condivise con tutto lo staff. La raccolta deve essere anonima ed i problemi che emergono vengono inseriti in un database che registra le segnalazioni e le conseguenti azioni correttive. Questo metodo consente di confrontarsi e reciprocamente formarsi, sia durante i “giri” che nelle fasi successive di discussione sui dati raccolti, nonché durante l’implementazione delle azioni. La possibilità di “esserci” ed esprimere le proprie opinioni sviluppa il senso di appartenenza all’istituzione e stimola il protagonismo di ciascuno nella stessa. Nel contempo consente il propagarsi della cultura delle responsabilità, ossia della consapevolezza da parte di tutti che la sicurezza del paziente non può che essere il risultato di un impegno condiviso a tutti i livelli ed in tutte le fasi. Come suggeriscono Frankel e colleghi “il movimento per la sicurezza dei pazienti cerca di sviluppare una cultura in cui ciascun individuo, sia che riceva o che fornisca cura, si preoccupi della sicurezza, sia in grado di valutare il proprio ambiente rispetto ai rischi e sia incoraggiato e premiato ad introdurre i cambiamenti necessari”. Fondamentale a tal fine è la garanzia che la trasparenza e la condivisione possano essere realizzate soltanto in un clima di fiducia e non colpevolizzazione. La cultura della sicurezza del paziente rientra in un più ampio cambio culturale che prevede un rapporto aperto e diretto tra i vari operatori ed un clima di integrazione e collaborazione. Deve essere chiaro a chi effettua la visita, ma soprattutto allo staff in prima linea, che oggetto dell’indagine non sono i comportamenti individuali, ma i sistemi in atto per la sicurezza del paziente. Fra le barriere più frequenti da superare, infatti, vi è la paura da parte degli operatori di essere puniti o colpevolizzati per avere effettuato la segnalazione e la diffidenza e mancanza di fiducia nelle conseguenti azioni correttive. Risulta , per cui, fattore critico di successo dell’iniziativa fornire al personale un feedback (inteso come comunicazione, informazione) sui provvedimenti intrapresi, in modo da far capire l’importanza e la seria considerazione con cui vengono trattate le segnalazioni. · PSWR: un supplemento non un’alternativa Il Safety WalkRound non si propone come strumento unico e magari alternativo, ma di supporto ad altri sistemi per l’identificazione del rischio, al fine di sostenere ed integrare le iniziative di promozione della sicurezza dei pazienti. Il Safety WalkRound si è dimostrato, infatti, utile nell’: · aumentare il numero delle segnalazioni di quasi eventi (incident reporting); · incoraggiare e migliorare la comunicazione tra gli operatori per la condivisione di informazioni utili ad evitare errori (briefing per la sicurezza); · sottolineare l’efficacia del lavoro di squadra; · identificare ulteriori rischi connessi all’ambiente di cura. · Executive Safety Rounds Guide Nel 2004 Frankel pubblicò una guida in cui illustrò come procedere nell’applicazione del metodo, fornì una lista di domande da utilizzare ed introdusse anche alcuni indicatori per misurare l’efficacia dello strumento. Nella guida si sottolinea che ogni organizzazione dovrà, poi, adattare tale modello alle proprie esigenze. Di seguito sono riportati i punti focali della guida. Perché implementare i WalkRounds I vantaggi sono molteplici: · scarsa necessità di risorse; · miglior dialogo tra dirigenti e personale di prima linea; · maggiore capacità di risoluzione dei problemi; · tempi ridotti nell’attuazione dei cambiamenti; · miglior utilizzo delle risorse economiche e umane. Chi può partecipare ai WalkRounds · amministratori (direzione strategica); · dirigenti medici; · farmacisti; · infermieri e tecnici; · altro personale; · pazienti e rappresentanti di associazioni. Le fasi del WalkRound La guida descrive tutti i passaggi di base necessari a pianificare e implementare efficacemente i WalkRounds. · Preparazione Prima di iniziare i “giri” occorre: · assicurare l’impegno e la partecipazione regolare dei dirigenti; · formare il personale di prima linea e i responsabili (dirigenza medica ed infermieristica) illustrando lo scopo e il processo di WalkRound; · utilizzare un questionario per indagare sul livello culturale iniziale sulla sicurezza del paziente in modo da poter valutare il grado di miglioramento ottenuto in seguito all’implementazione del metodo; · progettare i sistemi per l’inserimento, il reporting, l’analisi e la classificazione (in base a gravità e frequenza) dei problemi emersi durante i WalkRounds (al Brigham and Women’s Hospital in Boston hanno progettato e utilizzato con successo un database Access); · programmare incontri mensili di un comitato multidisciplinare. La guida specifica, poi, qual è il ruolo del gruppo dirigenziale, del responsabile della sicurezza del paziente e di coloro che sono incaricati (scribes) di prendere nota degli elementi che emergono durante i WalkRounds. · Programmazione Nella fase di pianificazione occorre: · definire il gruppo di persone che parteciperà ai WalkRounds. La guida definisce quali devono essere i membri del “core team” e quali altri membri (personale clinico e non) possono essere inclusi (in base alla struttura dell’organizzazione). Alcune strutture hanno iniziato a sperimentare la partecipazione anche dei pazienti, e alcuni ospedali pediatrici (come il Children’s Hospital di Boston) hanno iniziato a progettare WalkRounds che includono le famiglie dei pazienti. In altri ospedali sono stati coivolti anche studenti di medicina e di infermieristica. Oltre il 90% degli studenti intervistati ha trovato i WalkRounds utili per comprendere la complessità dell’erogazione delle cure, la necessità di garantire la sicurezza del paziente e per approfondire alcuni dei concetti alla base della sicurezza. · programmare con largo anticipo i WalkRounds (si consiglia almeno un anno prima) e farlo non in base alle disponibilità dei dirigenti ma in base a quelle del personale di prima linea; · stabilire con quale frequenza eseguire i “giri”. Si consiglia 1 giro a settimana, frequenza che va comunque adeguata alle dimensioni dell’organizzazione sanitaria: le più piccole hanno, in genere, problemi meno complessi da gestire e tendono ad eseguire i “giri” meno frequentemente. · Esecuzione I WalkRounds possono essere condotti in qualunque ambiente di cura (unità operative, sale operatorie, pronto soccorso, radiologia, laboratori, farmacia, ecc.). Qualche giorno prima di iniziare il “giro” si avvisano i responsabili dell’unità operativa che provvederanno a definire, insieme al personale, i punti di discussione del WalkRound. Prima di iniziare la visita i dirigenti fanno una dichiarazione di apertura in cui il personale viene rassicurato. Si sottolinea che lo sguardo è rivolto al sistema e non si intende puntare il dito contro il singolo individuo e che le informazioni fornite sono confidenziali e finalizzate esclusivamente al miglioramento della sicurezza del paziente e del personale. Durante la prima visita vengono poste ai partecipanti delle domande specifiche su eventi avversi o quasi eventi e sui fattori che possono averli provocati, prendendo nota degli argomenti che emergono. Le possibili domande sono: · Ricorda qualche evento che nei giorni scorsi abbia prolungato la degenza di qualche paziente? · Ci sono stati quasi eventi che hanno quasi causato danno ai pazienti? · Ci sono stati negli ultimi tempi incidenti in cui un paziente ha subito danni? · Quali elementi dell’ambiente potrebbero causare danni ad un prossimo paziente? · Possiamo fare qualcosa per evitare un prossimo evento avverso? · Può indicare un modo in cui il sistema o il suo servizio le hanno creato problemi in modo rilevante? · Quale specifico intervento della direzione potrebbe rendere il lavoro più sicuro per il paziente? · Cosa potrebbe rendere più efficaci i WalkRounds? · Come stiamo promuovendo una cultura non punitiva e lavorando su una politica di segnalazione non punitiva? Nei giorni successivi il personale riceve un elenco dei punti discussi durante il “giro” e viene invitato a segnalare eventuali correzioni e a chiedere eventuali chiarimenti. Durante i Walkrounds i problemi che emergono sono generalmente numerosi, per cui si spiega al personale che saranno discussi solo quelli principali e che i temi non affrontati vengono comunque inseriti nel database. Alla fine di ogni “giro” i leader fanno una dichiarazione di chiusura ringraziando il personale per la loro collaborazione e il loro impegno, sottolineando che le informazioni raccolte saranno analizzate con attenzione, che si cercheranno le soluzioni migliori ai problemi principali e che i risultati di queste elaborazioni saranno resi noti per chiedere un parere al personale stesso. · Gestione dei dati raccolti. In questa fase i dati raccolti vengono inseriti in una banca dati. Il team del WalkRound del BWH ha sviluppato un database Access perfezionato nei tre anni successivi, per la raccolta, la gestione e l’analisi dei dati. · Reporting (SEGNALAZIONI) In questa parte della guida si specifica che i sistemi di segnalazione devono essere stabiliti a priori e si fornisce un’indicazione generica su come gestirli. · Feedback La comunicazione al personale degli elementi emersi durante i WalkRounds e dei provvedimenti effettivamente intrapresi per risolvere i problemi (feedback) è un punto focale per il successo del processo. La guida illustra quali possono essere i metodi per comunicare informazioni al personale: dalle e-mail inviate ad ogni singolo partecipante, alla pubblicazione periodica di newletters, a metodi completamente innovativi ma altrettanto efficaci. · Verifica In quest’ultima fase si valuta l’efficacia nell’implementazione di questo metodo andando a valutare una reale diminuzione del tasso di incidenza degli errori. La verifica intermedia consiste nel valutare i progressi nella diffusione della cultura della sicurezza, degli atteggiamenti nei confronti del gruppo di lavoro e nella disponibilità a parlare apertamente dei problemi correlati alla sicurezza. · Modelli e applicazioni nelle diverse istituzioni La sperimentazione dei Patient Safety WalkRounds fu condotta a partire dal Gennaio 2001 presso il Brigham and Women’s Hospital (BWH) di Boston, Massachusetts. Poco dopo lo studio pilota al BWH, la Health Resources and Services Administration (HRSA) stanziò dei fondi per implementare i SWR in 10 ospedali del Massachusetts. Oltre al modello sviluppato da Frankel, sono state messe a punto diverse revisioni nelle diverse istituzioni, in relazione alle specifiche esigenze. Nel 2006 negli Stati Uniti d’America la Kaiser Permanente ha vinto il premio per l’innovazione della National Patient Safety Foundation per aver introdotto il SWR nel proprio sistema, sostenendo che tale metodo aiuta a promuovere la cultura della sicurezza e aumenta la consapevolezza dei dirigenti e degli operatori nei confronti di tale problematica. Le domande utilizzate frequentemente alla Kaiser Permanente sono le seguenti: · Vi sono stati eventi negli ultimi giorni che hanno comportato dei danni per i pazienti? · Conosce “eventi mancati”, accaduti nei giorni scorsi, che stavano per causare danni ai pazienti? · Quali elementi presenti nell’ambiente potrebbero portare ad un prossimo evento avverso? · Cosa pensa si potrebbe fare nella sua unità operativa sistematicamente per migliorare la sicurezza? · Quando fa un errore, lo segnala sempre? · Se fa o segnala un errore, è preoccupato per le conseguenze? · Sa cosa succede con le informazioni che fornisce? All’Hamilton Health Sciences in Canada il SWR è stato introdotto nel 2006 ed esteso a tutti i servizi, e quindi non solo alle unità operative cliniche, perché “la sicurezza del paziente è responsabilità di tutti”. Nel 2007 in quella istituzione è stata effettuata un’indagine presso il personale per conoscerne l’opinione circa l’utilità del SWR ed ottenere suggerimenti per migliorarne l’impiego. Il 93% dei rispondenti ne evidenziò l’utilità per lo sviluppo della cultura della sicurezza. I miglioramenti suggeriti hanno riguardato: · l’esigenza di programmare con largo anticipo il giro, in modo da organizzare il lavoro; · di fornire le domande per iscritto; · la necessità di fornire un feedback sulle iniziative intraprese a seguito di quanto emerso dai “giri”, utilizzando molteplici strumenti comunicativi: bollettini, tabelloni, riunioni, e-mail; · semplificare al massimo il rapporto sul SWR; · chiarezza sulla responsabilità del miglioramento da introdurre per la risoluzione dei problemi evidenziati quando questo riguarda tutta l’organizzazione e richiede quindi un approccio di sistema. · Il Safety WalkRound nelle diverse organizzazioni Le diverse organizzazioni hanno elaborato una propria strategia di SWR, in relazione alla specifica cultura organizzativa ed ai rapporti tra i diversi livelli aziendali. In relazione ai diversi aspetti organizzativi da considerare per l’effettuazione del SWR, si richiamano nel seguito alcuni esempi. · Progettazione e comunicazione Presso il Trust di Tayside in Scozia, molte settimane prima del “giro”, viene inviato al dipartimento/unità operativa un foglio informativo, da diffondere a tutto il personale ed ai pazienti, che spiega gli scopi e le modalità di effettuazione del giro stesso. La visita viene comunicata almeno una settimana prima. Al Brigham and Women’s Hospital di Boston, ventiquattro ore prima, viene contattato il coordinatore dell’unità operativa e gli si chiede di discutere in modo informale, con l’équipe, le domande che verranno affrontate. · Componenti del gruppo che effettua il “giro” Nel Trust Tayside i membri del gruppo sono almeno un componente della direzione strategica ed un rappresentante dei pazienti, oltre che il personale di dipartimento/unità operativa (un infermiere, un medico, un ausiliario, un paziente) e un addetto alla registrazione delle informazioni che vengono raccolte; si possono aggiungere il direttore amministrativo, quello infermieristico, il responsabile della sicurezza del paziente. Alla Kaiser Permanente San Diego Service Area il gruppo è composto da due dirigenti della direzione, un responsabile della sicurezza del paziente ed una persona che registra. Al Brigham and Women’s Hospital di Boston partecipano al gruppo un membro della direzione strategica, il responsabile per la sicurezza ed un alto dirigente del dipartimento qualità/sicurezza, il farmacista ed un assistente di ricerca. · Frequenza e durata del SWR A Tayside ogni settimana viene visitata un’unità operativa per una durata di trenta minuti. Alla Kaiser Permanente ogni unità operativa viene visitata almeno una volta all’anno. Al Brigham and Women’s Hospital la durata dell’incontro è di circa un’ora. · Raccolta dei dati Un aspetto molto importante del SWR riguarda la raccolta dei dati, in termini di modalità e di strumenti da utilizzare durante il giro ed il database per la loro archiviazione ed elaborazione. All’Hamilton Health Sciences i campi del database comprendono: la data del SWR, i problemi emersi, il numero delle unità in cui tale problema viene segnalato, l’argomento e le relative specificazioni, la gravità dell’impatto per la sicurezza del paziente, la probabilità di accadimento, l’impatto accertato/rischio, l’impatto sulle risorse, le azioni correttive, la data del rapporto sulla situazione, lo stato della risoluzione del problema, il tempo previsto per l’impegno di miglioramento, gli ostacoli alla risoluzione del problema. Alla Kaiser Permanente i dati vengono registrati, inseriti in un database, analizzati ed affrontati utilizzando le seguenti categorie: · fattori organizzativi e gestionali; · ambiente operativo; · gruppo di lavoro; · fattori individuali dell’operatore; · caratteristiche del paziente. L’analisi dei dati riguarda il tipo di evento/fattore, la gravità (esito effettivo o potenziale per il paziente) e la numerosità delle segnalazioni per lo specifico elemento. L’elaborazione di tali fattori fornisce un indice che viene utilizzato per definire le priorità di azione. Successivamente nel database vengono registrate anche le azioni intraprese in relazione ai singoli fattori e la risoluzione dei problemi. · Misure di prevenzione e miglioramento della sicurezza Le informazioni raccolte durante i “giri” vengono elaborate (entro 48 ore a Tayside) e incluse nel rapporto mensile sui giri per la sicurezza, che viene diffuso ed inviato alla direzione strategica, che ogni trimestre discute le misure da introdurre a livello di sistema, mentre i direttori, clinici e no, discutono quanto emerso nelle riunioni settimanali; il messaggio veicolato è che “la sicurezza deve essere un impegno di tutti”. Il SWR consente di identificare misure di prevenzione da introdurre. Nel Trust scozzese sono stati introdotti in un paio d’anni ben cinquecento miglioramenti, sia generali di sistema che specifici di singola unità operativa, tra cui: · introduzione del briefing quotidiano; · cambiamenti nell’ambiente, ad esempio ulteriori prese ed illuminazione; · diffusione degli strumenti per una migliore comunicazione; · avvio di una struttura per la fornitura temporanea delle attrezzature per la infusione venosa; · revisione e riorganizzazione della stanza medicazione in pediatria; · revisione del sistema di distribuzione dei farmaci; · diffusione delle misure per la sicurezza; · miglioramento della consegna-trasferimento delle informazioni sul paziente; · misure per una sicura identificazione del paziente. Alla Kaiser Permanente tra le misure adottate a seguito del SWR si citano: · per le attrezzature, ad esempio, l’aumento delle bombole di ossigeno, delle carrozzine e delle cinghie per i tavoli operatori, la riparazione delle apparecchiature ad ultrasuoni in ostetricia e dei freni ai letti in tutto l’ospedale; · per quanto riguarda i processi, introduzione di un protocollo per il passaggio delle consegne e di uno per il posizionamento dei sondini nasogastrici; · la creazione del servizio di ascensore e per il trasporto dei pazienti in carrozzina; · a livello della struttura ambientale sono state ampliate le porte di accesso alla radiologia e il deposito in dialisi. · Efficacia dei “giri” Nell’arco di venti mesi a Tayside gli eventi avversi ed i quasi eventi segnalati sono aumentati del 15%, segno di un diverso approccio alla problematica. Tutti gli operatori sono inoltre coinvolti nel portare avanti misure per il miglioramento. All’Hamilton Health Sciences il 93% degli operatori ha dichiarato che il metodo ha consentito di aumentare la consapevolezza sui problemi della sicurezza e la tranquillità nella segnalazione. Alla Kaiser Permanente sono emersi i seguenti risultati: · più dell’85% degli operatori ha dichiarato che molte azioni di miglioramento sono state intraprese proprio a seguito del SWR (alla fine del 2005 erano stati identificati 181 problemi, l’84% dei quali successivamente risolti); · il 91% discute delle problematiche nell’unità operativa; · il 73% ha affermato che le azioni preventive intraprese sono scaturite da quanto emerso durante i “giri”; · la direzione strategica ha affermato di aver imparato molto e nell’86% dei casi di aver adottato strategie proprio con riferimento alle informazioni acquisite tramite questo metodo. Al Brigham and Women’s Hospital di Boston oltre all’indagine presso il personale (effettuata due settimane dopo la visita), trimestralmente viene chiesto ai dirigenti cosa hanno appreso dal “giro”. Tra i molti elementi è emerso che la partecipazione ai “giri” consente di comprendere meglio l’impatto delle decisioni assunte nel processo di budget sulla quotidianità. Le conclusioni dei ricercatori evidenziano come i “giri”, tuttavia, non siano sufficienti e debbano essere assicurati al personale una adeguata formazione nella gestione del rischio clinico, una dirigenza preparata e consapevole del proprio ruolo, ma anche un’ adeguata struttura di supporto. Gli ostacoli incontrati nella effettuazione del SWR, variano dalla difficoltà di coordinare la disponibilità dei partecipanti alla scelta del momento più idoneo per le Unità Operative. Altre difficoltà riguardano il flusso comunicativo, il coinvolgimento delle persone giuste, l’utilizzo del database per registrare le informazioni e quindi elaborarle ed utilizzarle. Le raccomandazioni scaturite da queste osservazioni sono: · disporre di una politica organizzativa per la sicurezza del paziente che espliciti il sostegno che l’organizzazione fornisce a tutti i livelli al personale in tale ambito; · ribadire continuamente la confidenzialità dei dati forniti; · stabilire un calendario di visite e mantenerle perché se cancellate potrebbero essere percepite come non importanti; · coinvolgere i dirigenti ed operatori di unità operative prima e dopo, in modo da farli sentire parte attiva del sistema; · predisporre un database coerente con le specificità della organizzazione e strategie comunicative per identificare le priorità ed i cambiamenti da introdurre; · rendere visibile tale processo; · iniziare con alcune delle Unità Operative per poi estendere le visite a tutte le altre. La gestione del rischio nell’ambito della Asl n.4 di Matera Il 18 settembre 2006 è stata attivata, nell’ospedale Madonna delle Grazie, l’Unità di Medicina Legale e Gestione del Rischio. La scelta di istituire un’unità di "gestione del rischio clinico" (UGR) risponde ad una politica per la qualità perseguita dall’azienda sanitaria Asl n.4. Strumento autorevole di programmazione sanitaria, l’UGR è un sistema organizzativo che definisce il complesso di azioni volte a creare e mantenere la sicurezza dei sistemi assistenziali, e diventa parte fondamentale delle attività di governo clinico, anche nell’ottica di un miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie. Fra le tante funzioni dell’UGR, ci sono: · l’individuazione di un modello organizzativo uniforme di gestione del rischio clinico; · la promozione del benessere organizzativo; · la riduzione della possibilità di eventi avversi; · la gestione dei contenziosi. Come descritto nei capitoli precedenti, l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi sanitari sono diventati valori fondanti i sistemi sanitari dopo un lungo periodo in cui le modalità di governo del sistema erano esclusivamente guidate da aspetti gestionali - organizzativi quali l’aziendalizzazione, l’efficienza operativa dei servizi, la gestione manageriale. Le prospettive di aumento della produttività e di recupero dell’efficienza che avevano guidato l’attenzione delle aziende dalla fine degli anni ’80 hanno lasciato il posto, nell’ultimo decennio, a temi quali qualità, efficacia e appropriatezza dell’assistenza prestata ai cittadini. In un momento, allora, di profonda trasformazione della Sanità italiana, diversi Piani Sanitari Regionali, compreso quello della Regione Basilicata, hanno riconosciuto nel Governo Clinico lo strumento per assicurare e mantenere la qualità assistenziale. Lo sviluppo della qualità delle prestazioni sanitarie costituisce uno dei principali obiettivi della programmazione sanitaria della Regione Basilicata. Il “Piano Regionale della Salute e dei Servizi alla Persona e alla Comunità 2011/2014”, in particolare, sottolinea che “ la sicurezza del paziente, intesa come libertà da danni non necessari o danni potenziali associati alle cure sanitarie,” diviene una scelta partecipata e condivisa, non un obbligo o una strategia aziendale. L’obiettivo della sicurezza delle cure può essere efficacemente perseguito “mediante un’attenta analisi dei percorsi di cura (PDTA) e delle fonti di errore in essi contenuti (errori latenti), utilizzando gli strumenti della gestione del rischio (rappresentati soprattutto da Audit, Safety Walk Round, RCA, FMEA) ma anche dai resoconti dei pazienti, dall’esame del loro vissuto, dalle loro impressioni personali. In tal senso allora, di rilevante importanza, risulta il coinvolgimento diretto degli operatori e degli utenti (la “prima linea”) e soprattutto l’impegno convinto, evidente e continuativo della Dirigenza nelle problematiche connesse ai processi assistenziali. · Il progetto “Safety Walk Round – giri per la sicurezza” L’Azienda Sanitaria di Matera ed in particolare l’UGR ha voluto affrontare il tema del rischio clinico in maniera organica, complessiva, trasversale e, soprattutto in un’ottica di formazione, sperimentazione e miglioramento continuo delle procedure. Sin dall’epoca della sua istituzione (2006) la politica di funzionamento dell’UGR era riassunta nello slogan “dalla cultura della colpa alla cultura della sicurezza”. Nell’ambito delle attività messe in campo dall’UGR una delle prime fu proprio il progetto “Safety Walk Round – giri per la Sicurezza” iniziato in forma sperimentale nel 2007 ed a partire dal Comparto Operatorio. Tale iniziale esperienza portò alla realizzazione di una cheklist del percorso perioperatorio denominata “Boarding Card” che anticipò quella Ministeriale ed attualmente in uso presso i P.O. afferenti l’ASM del Materano. Nel 2008 il SWR fu condotto nell’U.O. di Cardiologia e nel 2009, nell’U.O. di Pronto Soccorso del PO di Matera. Il progetto è stato studiato e realizzato dal Responsabile dell’Unità di Medicina Legale e Gestione del Rischio Dott. Aldo Di Fazio. Grazie al suo impegno e alla dedizione nella realizzazione del progetto in cui egli ha fortemente creduto, il Safety Walk Round è stato sperimentato anche negli anni successivi nelle U.O. di Neurologia-Geriatria prima e Medicina dopo. Nella realizzazione del progetto, il Dott. Di Fazio ha creato un modello nuovo di Safety Walk Round risultante dall’adattamento al contesto specifico, del modello implementato nelle altre realtà sanitarie internazionali ed ha implementato un Questionario Iniziale ed un Questionario Finale del tutto nuovi. In particolare, l’obiettivo del SWR in versione Materana era principalmente quello di facilitare l’introduzione della cultura del rischio clinico nelle varie U.O., coinvolgendo direttamente il personale della “prima linea” ,con l’uso degli strumenti del rischio clinico ,ed interessandolo a disegnare soluzioni nuove nel contesto operativo. Nell’ esperienza Materana lo strumento è stato utilizzato per: · fare formazione sul campo (sulle tematiche del rischio clinico); · identificare i rischi; · cercare soluzioni alternative partendo dalla esperienza della “prima linea”; · migliorare i profili comunicativi all’interno delle realtà coinvolte ed il grado di “benessere organizzativo” e quindi lavorativo; · individuare figure professionali particolarmente interessate alle tematiche della gestione del rischio da coinvolgere quali referenti delle singole strutture di volta in volta coinvolte. Per tale motivo la versione “Materana” del SWR è molto diversa dal modello originale di Frankel, e rientra tra gli strumenti formativi accreditati ECM come “percorso di miglioramento e formazione sul campo”. Il SWR viene attivato su richiesta dell’U.O. interessata e tutte le attività si svolgono nei locali dell’U.O. candidata, coinvolgendo normalmente circa 30 operatori sanitari di cui 10 medici e 20 infermieri. Ogni anno le varie UU.OO. ricevono un piccolo opuscolo informativo sul SWR e richiedono di candidarsi all’attività, che quindi non viene imposta ma vissuto come scelta degli operatori. Il SWR ha una durata di un mese circa e prevede: 1) un incontro iniziale (della durata di circa tre ore) durante il quale si presenta il progetto e si somministra un questionario iniziale. L’incontro consente di discutere alcune slides sulle tematiche della gestione del rischio e di esporre i principali strumenti per l’implementazione della sicurezza; 2) un periodo di circa tre settimane durante il quale il risk manager aziendale ed altri specialisti di volta in volta coinvolti (direzione strategica, psicologo del lavoro, farmacista, servizio infermieristico assistenziale, rappresentanti dei cittadini) frequentano l’U.O. in varie fasce orarie ed affiancano il personale nelle attività ordinarie; 3) un incontro finale in cui gli operatori dell’U.O. coinvolta possono illustrare al gruppo le criticità emerse e le proposte di procedure per la soluzione delle stesse. Durante tale incontro si individuano i referenti del rischio clinico (almeno un medico ed un infermiere) e si consegna un questionario finale; 4) gli operatori coinvolti in regola con le presenze ottengono i crediti ECM. 5) il risk manager aziendale invia all’U.O. e alla Direzione Strategica un report finale sui risultati dell’attività svolta. Il SWR mette il focus sul singolo operatore e gli dà la possibilità di porre al centro i problemi da Lui riscontrati e di poterli condividere con gli altri componenti del medesimo Gruppo di lavoro. Ne nasce quindi la possibilità di creare piccoli Gruppi di lavoro che possono migliorare l’ambiente di lavoro ed i profili di sicurezza. Gli esiti in termini di benessere organizzativo, sono caratterizzati dalla immediata risoluzione di piccoli e/o complessi problemi organizzativi e/o comunicativi che rendono i rapporti fra i diversi Professionisti della Sanità molto più sereni, riducono sensibilmente il numero di near-miss, insistono sul concetto di passaggio dalla cultura della colpa a quello della sicurezza, migliorando notevolmente sia i livelli comunicativi che la qualità e la sicurezza del paziente durante la sua degenza. Il SWR è uno strumento semplice e diretto per cui viene compreso facilmente dagli stakeholder (sia operatori sanitari che cittadini) che possono da subito impossessarsi degli elementi per farlo funzionare. È una piastra base su cui, se si riesce a creare un “ambiente favorevole”, gli operatori (ed i pazienti), costantemente accompagnati, possono “divertirsi” a disegnare nuove percorsi e nuove soluzioni congrue al contesto. I principali punti di forza del progetto sono rappresentati da: · Confidenzialità e semplicità. · Gestione di tutto il percorso all’interno dell’U.O. coinvolta dando ampio risalto ed enfasi al personale Sanitario "residente". · L’accreditamento ECM. · Isorisorse. Grazie all’attività svolta si sono elaborati tre strumenti Aziendali in ambito di Gestione del Rischio e Comunicazione Interprofessionale, tutti caratterizzati da coinvolgimento multiprofessionale e plurispecialistico: · Boarding Card (check list del percorso perioperatorio); · Percorso cadute (scheda di valutazione del rischio e scheda di registrazione degli eventi); · Segnalazione dei "Quasi Eventi". Altre attività sono invece nate nelle singole UU.OO. e vivono e si sviluppano all’interno di esse. · L’indagine sperimentale Dopo aver illustrato, nel capitolo precedente, i principi alla base del Safety Walk Round ed aver esaminato la sua applicazione nel contesto internazionale, in questo capitolo si esporranno i dati relativi ai questionari (di ingresso e finali) raccolti nelle Unità Operative di Pronto Soccorso, Neurologia - Geriatria e Medicina dell’Ospedale Madonna delle Grazie di Matera. · Obiettivo dello studio L’obiettivo di tale studio è valutare gli effetti che la metodica utilizzata ha avuto sui medici e sugli infermieri che hanno partecipato al progetto nelle tre diverse U.O., in termini di adesione, partecipazione, apertura culturale e miglioramento nel lavoro di gruppo, basandoci sulle risultanze dei Questionari Proposti. · Metodologia dello studio L’indagine è stata condotta per ogni U.O. in cui il SWR è stato implementato, raccogliendo, elaborando e comparando, le risposte dei due questionari, il “questionario di ingresso” e il “questionario finale”, sottoposti ai medici e agli infermieri che hanno preso parte al progetto. L’analisi delle risposte presenti nel questionario di ingresso ha permesso di avere un quadro generale della situazione al tempo zero, cioè prima di iniziare i “giri”, per valutare: · le competenze e il grado di interesse sul tema del rischio clinico; · l’eventuale conoscenza del Safety Walk Round e/o di altri strumenti di gestione del rischio clinico; · la fiducia negli strumenti di gestione del rischio clinico; · il grado di apertura culturale al tema degli errori in medicina. Il questionario finale dà un’idea del primo feedback da parte dell’operatore e vuole misurare “l’indice di gradimento” e l’aumento delle conoscenze formative specifiche.
Safety Walk Round Safety Walk Round
 
 
 
       
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